Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Autores: Bernard McCarthy  y col. 

La aplicación generalizada de rehabilitación pulmonar (también conocida como rehabilitación respiratoria) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe ir precedida de mejoras demostrables en la función (calidad de vida relacionada con la salud, capacidad de ejercicio funcional y máxima) atribuible a los programas. Esta revisión actualiza la revisión informada en 2006.

Objetivos: Comparar los efectos de la rehabilitación pulmonar versus la atención habitual en la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio funcional y máxima en personas con EPOC.

Métodos de búsqueda: Se identificaron ensayos controlados aleatorios adicionales (ECA) del Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Aéreas. Las búsquedas estaban al día en marzo de 2014.

Criterios de selección: Seleccionamos ECA de rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC en los que se midió la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y / o la capacidad de ejercicio funcional (FEC) o máxima (MEC). Definimos «rehabilitación pulmonar» como entrenamiento físico durante al menos cuatro semanas con o sin educación y / o apoyo psicológico. Definimos «atención habitual» como atención convencional en la que el grupo de control no recibió educación o ninguna forma de intervención adicional. Consideramos que los participantes en las siguientes situaciones recibían la atención habitual: solo se daba asesoramiento verbal sin educación adicional; y la medicación fue alterada u optimizada a lo que se consideró la mejor práctica al comienzo del ensayo para todos los participantes.

Recopilación y análisis de datos: Calculamos las diferencias de medias (MD) utilizando un modelo de efectos aleatorios. Solicitamos datos faltantes a los autores del estudio primario. Utilizamos métodos estándar según lo recomendado por The Cochrane Collaboration.

Resultados principales: Junto con los 31 ECA incluidos en la versión anterior (2006), incluimos 34 ECA adicionales en esta actualización, lo que resultó en un total de 65 ECA con 3822 participantes para su inclusión en el metanálisis. No notamos diferencias demográficas significativas al inicio del estudio. miembros del grupo de intervención y aquellos que recibieron la atención habitual. Para el grupo de rehabilitación pulmonar, el volumen espiratorio forzado medio en un segundo (VEF1) fue del 39,2% previsto, y para el grupo de atención habitual del 36,4%; la edad media fue 62.4 años y 62.5 años, respectivamente. La mezcla de género en ambos grupos fue de alrededor de dos hombres por cada mujer. Un total de 41 de los programas de rehabilitación pulmonar eran hospitalarios (hospitalizados o ambulatorios), 23 eran de base comunitaria (en centros comunitarios o en hogares individuales) y un estudio tenía un componente hospitalario y un componente comunitario. La mayoría de los programas tenían una duración de 12 u ocho semanas con un rango general de cuatro semanas a 52 semanas. La naturaleza de la intervención hizo imposible que los investigadores cegaran a los participantes o a quienes entregaban el programa. Además, en la mayoría de los primeros estudios no estaba claro si se realizó el ocultamiento de la asignación; junto con las altas tasas de deserción informadas por varios estudios, esto afectó el riesgo general de sesgo. Encontramos una mejora estadísticamente significativa para todos los resultados incluidos. En cuatro dominios importantes de calidad de vida (QoL) (puntajes del Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ) para disnea, fatiga, función emocional y dominio), el efecto fue mayor que la mínima diferencia clínicamente importante (DMC) de 0.5 unidades (disnea: DM 0.79, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.56 a 1.03; N = 1283; estudios = 19; evidencia de calidad moderada; fatiga: DM 0.68 , IC 95% 0.45 a 0.92; N = 1291; estudios = 19; evidencia de baja calidad; función emocional: DM 0.56, IC 95% 0.34 a 0.78; N = 1291; estudios = 19; dominio: MD 0.71, IC 95% 0,47 a 0,95; N = 1212; estudios = 19; evidencia de baja calidad). Se observaron mejoras estadísticamente significativas en todos los dominios del Cuestionario respiratorio de San Jorge (SGRQ), y la mejora en la puntuación total fue mejor que 4 unidades (DM -6.89, IC del 95%: -9.26 a -4.52; N = 1146; estudios = 19 ; evidencia de baja calidad). El análisis de sensibilidad utilizando los ensayos con menor riesgo de sesgo arrojó una estimación similar del efecto del tratamiento (DM -5,15; IC del 95%: -7,95 a -2,36; N = 572; estudios = 7). Tanto el ejercicio funcional como el ejercicio máximo mostraron una mejora estadísticamente significativa. Los investigadores informaron un aumento en la capacidad máxima de ejercicio (Wmax (W) media) en los participantes asignados a rehabilitación pulmonar en comparación con la atención habitual (DM 6,77, IC del 95%: 1,89 a 11,65; N = 779; estudios = 16). El tamaño del efecto común excedió el MCID (4 vatios) propuesto por Puhan 2011 (b). En relación con la capacidad de ejercicio funcional, el efecto del tratamiento medio de la distancia de caminata de seis minutos fue mayor que el umbral de significación clínica (DM 43,93, IC del 95%: 32,64 a 55,21; participantes = 1879; estudios = 38). El análisis de subgrupos, que comparó los programas basados ​​en el hospital versus los programas basados ​​en la comunidad, proporcionaron evidencia de una diferencia significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos para todos los dominios del CRQ, con valores medios más altos, en promedio, en el grupo de rehabilitación pulmonar hospitalario que en el grupo comunitario. El SGRQ no reveló esta diferencia.

El análisis de subgrupos realizado para observar la complejidad del programa de rehabilitación pulmonar no proporcionó evidencia de una diferencia significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos que recibieron ejercicio solo y aquellos que recibieron ejercicio combinado con intervenciones más complejas. Sin embargo, ambos análisis de subgrupos pueden confundirse y deben interpretarse con precaución. El análisis de subgrupos realizado para observar la complejidad del programa de rehabilitación pulmonar no proporcionó evidencia de una diferencia significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos que recibieron ejercicio solo y aquellos que recibieron ejercicio combinado con intervenciones más complejas. Sin embargo, ambos análisis de subgrupos pueden confundirse y deben interpretarse con precaución. El análisis de subgrupos realizado para observar la complejidad del programa de rehabilitación pulmonar no proporcionó evidencia de una diferencia significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos que recibieron ejercicio solo y aquellos que recibieron ejercicio combinado con intervenciones más complejas. Sin embargo, ambos análisis de subgrupos pueden confundirse y deben interpretarse con precaución.

Conclusiones de los autores: La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control que las personas tienen sobre su condición. Estas mejoras son moderadamente grandes y clínicamente significativas. La rehabilitación sirve como un componente importante del manejo de la EPOC y es beneficiosa para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio. Es nuestra opinión que los ECA adicionales que comparan la rehabilitación pulmonar y la atención convencional en la EPOC no están garantizados. Los estudios de investigación futuros deberían centrarse en identificar qué componentes de la rehabilitación pulmonar son esenciales, su longitud y ubicación ideales, el grado de supervisión e intensidad del entrenamiento requerido y cuánto tiempo persisten los efectos del tratamiento. Este esfuerzo es importante a la luz del nuevo análisis de subgrupos.

Fuente: Cochrane Database Syst Rev . 2015

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