Neumonía por COVID-19: ¿diferentes tratamientos respiratorios para diferentes fenotipos?

Autores: Luciano Gattinoni, Davide Chiumello, Pietro Caironi, Mattia Busana, Federica Romitti1, Luca Brazzi5 y Luigi Camporota

En este artículo original publicado en la revista Intensive Care Med el 14 de Abril del 2020,los autores presentan la hipótesis de que los diferentes espectros de la COVID-19 se deben a la interacción de los siguientes factores:

1) La gravedad de la infección, la respuesta del huésped, la reserva fisiológica y comorbilidades;

2) La capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a hipoxemia;

3) El tiempo transcurrido entre la aparición de la enfermedad y la observación en el hospital.

Esta interacción conduce al desarrollo de un espectro de enfermedades relacionadas a dos “fenotipos” primarios:

  • Tipo L: caracterizado por Baja elastancia con compliance cercana a lo normal (cantidad de gas en el pulmón casi normal), baja relación ventilación-perfusión (vasoconstricción hipóxica con presión de la arteria pulmonar casi normal), bajo peso pulmonar (Vidrio esmerilado da la TC principalmente subpleurales y en las fisuras) y baja capacidad de reclutamiento (Cantidad de tejido no aireado es muy bajo) lo que explica la falta de disnea.

Estos pacientes aumentan el volumen corriente y tiene una presión inspiratoria intratorácica más negativa con una disminución de la PaCO2. La evolución de la enfermedad depende del grado de la presión intratorácica asociada al volumen corriente. Si hay gran aumento del edema pulmonar, se desarrolla da disnea y puede transformarse al fenotipo H.

  • Tipo H: Caracterizado por alta elastancia (Explicada por el aumento del edema pulmonar), alto shunt derecha a izquierda (Por el edema y la presión sobrepuesta), alto peso pulmonar (>1,5 Kg) y alta capacidad de reclutamiento (Por la mayor cantidad de tejido no aireado). Estas características son relacionadas al SDRA severo.

Dado este modelo conceptual, se deduce que el tratamiento respiratorio ofrecido a los pacientes tipo L y tipo H debe ser diferente:

1. El primer paso para revertir la hipoxemia es a través de un aumento de FiO2 al que los pacientes tipo L responden bien.

2. En pacientes tipo L, hay varias opciones no invasivas disponibles: cánula nasal de flujo alto, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o ventilación no invasiva (NIV). En esta etapa se deben medir los cambios de presión esofágica inspiratoria. Ante esfuerzo inspiratorio se debe intubar. La PEEP alta, en algunos pacientes, puede disminuir los cambios de presión pleural y detener el ciclo vicioso que exacerba la lesión pulmonar. Sin embargo, la PEEP alta en pacientes con compliace normal puede tener efectos perjudiciales sobre la hemodinámica. En cualquier caso, las opciones no invasivas son cuestionables, ya que puede estar asociado con altas tasas de fracaso y retraso de la intubación.

3. La magnitud de las presiones pleurales inspiratorias pueden determinar la transición del tipo L al H. La presión esofágica encima de 15 cmH2O, aumenta el riesgo de lesión pulmonar y, por lo tanto, la intubación debe realizarse lo antes posible. Los Tipo L, si son hipercápnicos, pueden ser ventilados con volúmenes superiores a 6 ml / kg (hasta 8–9 ml / kg). La posición en pronación debe ser usada solo en último caso, ya que las condiciones pulmonares son buenas. La PEEP debe reducirse a 8-10 cm H2O, dado que la capacidad de reclutamiento es baja y el riesgo de falla hemodinámica aumenta a niveles más altos. La intubación puede evitar la transición al fenotipo tipo H.

4. Los pacientes tipo H deben ser tratados como SDRA grave, incluyendo mayor PEEP, si es compatible con la hemodinamia, posición en pronación y soporte extracorpóreo.

En conclusión, entender la fisiopatología y saber datos como la elastancia del sistema respiratorio y reclutabilidad nos puede ayudar a guiar el tratamiento de estos pacientes.

Fuente: Link: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-06033-2

Citación: Gattinoni, L., Chiumello, D., Caironi, P. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

Artículo recomendado por la Dra. Vanessa Tarazona Carvajal referente AMLAR-RES Brasil.

No Comments :

Deja un comentario :

* Your email address will not be published.

* Your email address will not be published.