Desarrollo de la práctica asistencial en Medicina Física y Rehabilitación en tiempos de la crisis por Covid 19

Autores: Laxe S, Miangolarra J, Chaler J, Gil L, Fraguas L, Gómez L, et al.

Fase 1

Desde el conocimiento y el riesgo de la Pandemia, todos los países anunciaron las medidas de contención y atención, ejemplo en Madrid, España se dio el primer brote a inicio del 2020 y los hospitales se prepararon para la atención de pacientes con Covid-19, con un aumento de casos progresivo de casos positivos, ingresos hospitalarios y requerimiento las unidades de cuidados intensivos. Como medidas iniciales la mayoría de los hospitales amplían la señalética en relación con el fomento del lavado de manos y se pide que los pacientes o profesionales que tengan síntomas respiratorios que no salgan de sus domicilios.

Según la información disponible esta fase afectó gravemente al funcionamiento de los servicios de Rehabilitación en varias áreas geográficas de España, sobretodo en la comunidad de Madrid.

Fase 2

Con la expansión del virus y la detección de casos autóctonos en personas sin viaje reciente a China o contacto con personas casos positivos, se comienza a tomar conciencia de la necesidad de vigilar el contagio. En España el presidente del World Mobile Congress anuncia la cancelación del evento, aun cuando las autoridad estatal, autonómica y local opinaban que el desarrollo de este no afectaba a la salud pública. No obstante, en Madrid se prohíben y anulan los permisos así como vacaciones en los hospitales y en el resto de España, la mayoría de las direcciones médicas prohíben en algunos sitios y recomiendan en otros a sus profesionales no acudir a congresos médicos ni a reuniones en donde se congregasen personas en espacios concurridos lo que propició una cancelación en cascada de innumerables congresos y eventos científicos.

Es tras el incremento exponencial de casos en Italia y su decreto del 10 de marzo, que coincide con un brote en Madrid y otro en Igualada (Barcelona), cuando las autoridades comienzan a tomar medidas más estrictas como el cierre de escuelas y universidades, así como no autorizar eventos de más de 1000 personas.

Ante la amenaza de una pandemia sin precedentes, el jueves 12 y viernes 13 de marzo del 2020, diferentes direcciones comienzan a pedir a las jefaturas de servicio la elaboración de planes de contingencia. Los colegios profesionales y sociedades científicas adicionalmente comienzan a elaborar, ante la situación heterogénea, guías que sirvan como un marco para el desarrollo de dichos planes. Sociedades de rehabilitación en España, Italia y Estados Unidos han publicado en revistas indexadas sus planes de contingencia.

Este reto no es como las históricas epidemias de la poliomielitis epidémica de los años 50, o el síndrome tóxico por aceite de colza adulterado de los 80, donde la especialidad estuvo en la vanguardia asistencial. No obstante, el ejercicio de la rehabilitación en este caso tiene varias características que analizaremos.

Contemplando qué hacer en los servicios de Rehabilitación

La rehabilitación incluye a un gran número de profesionales en las intervenciones de rehabilitación, tienen lugar en diferentes espacios físicos y su ámbito de actuación es longitudinal en el tiempo, incluyendo todo un conjunto de intervenciones no solo para tratar, sino para prevenir la discapacidad como serían las intervenciones de prehabilitación, intervención en UCI para prevención de miopatía y polineuropatía del enfermo crítico, y la rehabilitación del paciente dado de alta.

En el grupo multidisciplinario de rehabilitación tal vez los médicos en su evaluación del paciente, en la realización de tests y en intervencionismo tienen un riesgo elevado de contagio. También los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas sean otros colectivos vulnerables debido al tiempo de exposición con contacto físico y exposición a fómites. 

Por otro lado, las intervenciones en rehabilitación se suelen realizar en diferentes áreas físicas. En pacientes ingresados en hospitales es habitual que los pacientes se desplacen desde sus habitaciones al área de terapia e incluso como por ejemplo ocurre en unidades de daño cerebral, el paciente reciba diferentes terapias en diferentes sitios, lo que aumenta el riesgo de contagio. La mayoría de los pacientes hospitalizados, en hospital de día o en ambulatorios suelen recibir las terapias en áreas comunes en donde hay contacto con profesionales y con otros pacientes. Tampoco es raro, que pacientes hospitalizados en unidades de daño cerebral o lesión medular realicen salidas de fin de semana o participen sus familiares en las terapias como fórmula para favorecer la transición al alta y como empoderamiento terapéutico. Todas estas circunstancias en mayor o menor medida fueron canceladas durante la segunda fase de la crisis sanitaria.

Existe una heterogeneidad de patologías tratadas en rehabilitación con franjas etarias variadas. Los primeros análisis epidemiológicos chinos alertaban de una mayor morbimortalidad en pacientes mayores de 60 años con patologías crónicas concomitantes como cardiopatías, proceso concurrente de cáncer, inmunosupresión u otra enfermedad severa.

La información obtenida a través de la SERMEF o de otras sociedades como SORECAR y SENR , enuncia que durante este período, se trató de reducir el acceso a intervenciones de rehabilitación de pacientes con las características descritas así como la eliminación de los tratamientos grupales a la par que se promovía una supresión de las reuniones de equipos multidisciplinares abogando por teleconferencias e incluso visitas telefónicas.

Fase 3

A pesar del decreto de alarma del 14 de marzo, fue tardío en algunas comunidades autónomas como tomó por sorpresa a otras donde la mayoría de servicios aún no tenían planteados planes de contingencia.

De forma general los hospitales suspendieron todos los tratamientos de rehabilitación a nivel ambulatorio y en rehabilitación domiciliaria como medida de promoción de la distancia social y de prevención de la dispersión del germen. La mayoría de los centros se ha mantenido un cierto nivel de tratamiento en pacientes hospitalizados y tipificados como “urgentes”. Aquellos centros con unidades de pacientes ingresados para realizar programas de rehabilitación como por ejemplo unidades de daño cerebral o lesión medular mantuvieron tratamientos indispensables, bajo mínimos y en las habitaciones, empleando las recomendaciones de aislamiento, habitualmente mascarilla quirúrgica, guantes y bata desechable. La falta de material de equipamiento ha ocurrido de forma generalizada en la mayoría de centros españoles lo que ha contribuido a dificultar la puesta en marcha de los planes previamente diseñados.

Los cambios que se tomaron:

En muchos centros, la transformación de los servicios de Rehabilitación en espacios asistenciales y de ingreso a los pacientes es una realidad, así como también la incorporación de médicos especialistas en Rehabilitación a los equipos directos asistenciales de los pacientes en primera línea y en otras tareas clínicas directamente relacionadas con el problema. La incorporación de los médicos rehabilitadores a los servicios de urgencias y medicina interna, tanto fueran de pacientes afectos o no de COVID, nos puede conducir al debate de si es este el momento para pensar en un cambio en el programa formativo en donde se busque encontrar un mayor balance entre el peso de la formación actual de aparato locomotor, hacia áreas médicas que también forman parte esencial de nuestra actuación médica, dotándonos de mayores conocimientos y habilidades en estas áreas.

La creación de equipos de intervención parecía una opción lógica para fomentar la distancia social, evitar contagios y disponer de equipos de segunda intervención en caso de detectarse casos entre los profesionales sanitarios y que tuvieran que iniciar una cuarentena. Los Jefes de Servicio refieren dificultades al no tener directrices claras por parte de las direcciones y/o autoridades a la vez que asumían, la responsabilidad de la coordinación asistencial garantizando la seguridad de todos los profesionales del equipo de rehabilitación.

La comunicación a través de redes sociales y grupos, previamente formados y muchas veces interconectados entre sí, se ha mostrado como una herramienta enormemente poderosa para el intercambio de información, permitiéndonos comparar medidas y situaciones muy diferentes entre hospitales y comunidades, y trasmitiendo protocolos, experiencias y aprendizaje a gran velocidad.

Fase 4

No se sabe hasta dónde ni cuándo será la extensión y la duración de la pandemia, pero se puede prever que el Covid-19 marcará un punto de inflexión en nuestras vidas y con toda probabilidad también sobre nuestra especialidad.

Mirando al futuro, tanto pacientes como profesionales es posible que se haya identificado cuáles son las prioridades de tratamiento, se ha podido experimentar el teletrabajo y la realización de visitas virtuales, así como también se ha podido explorar sobre la capacidad del empoderamiento del paciente y el poder de la telerrehabilitación.

¿Ha sido suficiente lo hecho hasta ahora?

Es probable que muchos de los tratamientos virtuales no hayan sido suficientes para ciertos pacientes y el hecho de no haber realizado rehabilitación en un momento determinado puede hacer que nos enfrentemos a secuelas más largas de lo que estamos habituados. Aún es pronto para prever las consecuencias globales de esta crisis sanitaria pero muy probablemente el impacto psicosocial será intenso en muchos grupos sociales por causa de las derivadas económicas y el impacto psicológico de la misma. En este contexto los servicios de rehabilitación deben ser capaces de dar una respuesta eficaz y eficiente una vez pase la fase más aguda de la crisis, será el momento de implementar plenamente el modelo bio-psico-social en centros de rehabilitación.

La experiencia de Singapur en la epidemia del SARS COV enseña un aumento de patología pulmonar con fibrosis pulmonar y con osteonecrosis de cabeza femoral. Es previsible que los pacientes que hayan estado más tiempo en unidades de cuidados intensivos tengan secuelas en la esfera física (miopatía, polineuropatía, úlceras de decúbito, retracciones musculoesqueléticas) como en la esfera cognitiva conductual (encefalopatía del enfermo crítico o síndrome de estrés postraumático).

Pensar en el futuro de nuestro que hacer:

El equipo multidisciplinario de Rehabilitación debe pensar en un escenario futuro y desarrollar nuevos programas de intervención en pacientes que hayan sufrido las consecuencias del Covid-19. Es posible que tras el brote epidémico algunas secuelas respiratorias y de afección neuromuscular podrían producirse en algunos pacientes además de los efectos deletéreos de la inmovilidad y las estancias prolongadas en UCI que precisaran ser acometidas.

Como médicos rehabilitadores tal vez no sólo debamos abordar estas consecuencias en el corto-medio plazo, pero también aprenderemos de esta experiencia para implementar aquellos cambios a nivel estructural, organizativo, pero también formativos, entre otros, que nos permitan prepararnos de la mejor forma posible para situaciones que puedan acontecer en el futuro.

La invitación es que todos unamos fuerzas, conocimiento y compartamos nuestras experiencias en favor de la rehabilitación multidimensional de los pacientes en pandemia y post pandemia.

Redactado por: Koyi Sato – Medicina Física y Rehabilitación – Paraguay

Residente de Medicina Física y Rehabilitación , Tercer año, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia. Referente AMLARres Colombia

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